Der Anspruch auf Krankenbehandlung umfasst grundsätzlich auch die Versorgung mit Arzneimitteln. Ausgeschlossen sind jedoch Arzneimittel, die überwiegend zur Verbesserung des Haarwuchses dienen. Dies gilt erst recht, wenn das zur Behandlung von Haarausfall verordnete Arzneimittel hierfür gar nicht zugelassen ist. Dies entschied in einem am 28.04.2021 veröffentlichten Urteil der 1. Senat des Hessischen Landessozialgerichts.

Versicherter leidet unter Haarlosigkeit

Ein 31-jähriger Versicherter leidet an Haarlosigkeit. Nach verschiedenen erfolglosen Therapien beantragte er die Übernahme der Kosten für ein zur Behandlung von Arthritis zugelassenes Medikament, welches – als Nebenwirkung – auch den Haarwuchs verstärkt. Die Krankenkasse verwies darauf, dass Arzneimittel, die überwiegend der Verbesserung des Haarwuchses dienten, von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen seien.

Anspruch auf Haarwuchsmittel auch nicht im Off-Label-Use

Die Richterinnen und Richter beider Instanzen gaben der Krankenversicherung Recht. Das streitige Medikament sei bei dem Versicherten ausschließlich mit dem Ziel eingesetzt worden, den nicht mehr vorhandenen Haarwuchs zu fördern. Damit gelte es als Arzneimittel, bei dessen Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund stehe.

Der Versicherte könne sich auch nicht erfolgreich auf einen sog. Off-Label-Use berufen. In bestimmten Fällen habe die Krankenkasse zwar auch ein Arzneimittel für die Behandlung einer Erkrankung zu gewähren, für welche das Arzneimittel nicht zugelassen sei. Voraussetzung sei jedoch unter anderem, dass es sich um eine schwerwiegende Erkrankung handele. Hiervon sei beim kompletten Haarverlust nicht auszugehen. Die vom Versicherten beklagten psychischen Probleme aufgrund des Haarverlust seien mit Mitteln der Psychiatrie und Psychotherapie zu behandeln.

Die Revision wurde nicht zugelassen.

Hinweise zur Rechtslage

§ 27 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst (…)

3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln (…)

§ 31 SGB V

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, soweit die Arzneimittel nicht nach § 34 (…) ausgeschlossen sind (…).

§ 34 SGB V

(1) (…) Von der Versorgung sind außerdem Arzneimittel ausgeschlossen, bei deren Anwendung eine Erhöhung der Lebensqualität im Vordergrund steht. Ausgeschlossen sind insbesondere Arzneimittel, die überwiegend (…) zur Verbesserung des Haarwuchses dienen.

Quelle: LSG Hessen, Pressemitteilung vom 28.04.2021 zum Urteil L 1 KR 405/20 vom 18.03.2021

Mit (noch nicht rechtskräftigem) Urteil vom 9. September 2020 (Az. 2 K 1690/18) hat das Finanzgericht Rheinland-Pfalz entschieden, dass Rabatte, die Außendienstmitarbeiter einer Krankenkasse beim Autokauf von Autoherstellern erhalten, nicht als Arbeitslohn versteuert werden müssen.

Die Klägerin ist eine Krankenversicherung, bei der zahlreiche Außendienstmitarbeiter angestellt sind. Bei einer Lohnsteueraußenprüfung wurde festgestellt, dass die Krankenkasse bei verschiedenen Autoherstellern als Großkunde Rabatte erhielt, die durch Zusatzvereinbarungen auf Pkw-Käufe von oder für ihre Außendienstmitarbeiter ausgeweitet wurden. Die Rabatte wurden von einigen Herstellern nur unter bestimmten Bedingungen eingeräumt (z. B. Einhaltung einer bestimmten Haltedauer, Untergrenze der dienstlichen Nutzung usw.), bei deren Nichteinhaltung die Rabatte zurückzuzahlen waren.

Die Versicherung wollte für den Rabattvorteil keine Lohnsteuer anmelden und abführen, weil sie die Auffassung vertrat, dass die Vergünstigung nicht aus dem Arbeitsverhältnis stamme. Die Kfz-Händler hätten sich vielmehr aus eigenen wirtschaftlichen Gründen einen zusätzlichen attraktiven Kundenkreis gesichert. Das beklagte Finanzamt hingegen qualifizierte die Rabatte als Zuwendung eines Dritten, die durch das Dienstverhältnis veranlasst und daher Arbeitslohn sei.

Die Klage der Krankenversicherung hatte Erfolg. Das Finanzgericht entschied, dass das Finanzamt die Rabatte der Autohersteller zu Unrecht der Lohnsteuer unterworfen habe, weil sie keine Einkünfte aus nichtselbständiger Arbeit darstellten. In der Rabattgewährung der verschiedenen Autohersteller an die Außendienstmitarbeiter der Klägerin liege kein steuerpflichtiger Arbeitslohn durch einen Dritten vor, weil die Preisnachlässe unter Berücksichtigung der Gesamtumstände des Einzelfalles nicht durch das mit der Klägerin bestehende Dienstverhältnis veranlasst gewesen seien. Dass die Außendienstmitarbeiter verpflichtet gewesen seien, die Fahrzeuge in einem bestimmten Umfang dienstlich zu nutzen, spreche zwar für ein gewisses Interesse der Klägerin an der Rabattgewährung. Dieses Interesse der Klägerin werde aber bei wertender Betrachtung der Gesamtumstände vom eigenwirtschaftlichen Interesse der Automobilhersteller überlagert. Denn im normalen Geschäftsverkehr würden auch anderen Großkunden und – insbesondere bei Sonderaktionen – auch vielen Endverbrauchern Sonderkonditionen eingeräumt, was erkennen lasse, dass die Preisnachlässe der Automobilhersteller in erster Linie ihrem eigenwirtschaftlichen Interesse dienten. Auch im vorliegenden Fall sei es den Automobilherstellern bei der Einräumung der Rabatte für Außendienstmitarbeiter der Klägerin ersichtlich vor allem darum gegangen, ihren Umsatz zu steigern und den für sie attraktiven Kundenstamm von Außendienstmitarbeitern, die zu den sog. Vielfahrern gehörten, an sich zu binden.

Die Außendienstmitarbeiter hätten auch keinen arbeitsvertraglichen Anspruch auf den im Rahmenvertrag zugestandenen Rabatt beim Neuwagenkauf gehabt.

Quelle: FG Rheinland-Pfalz, Pressemitteilung vom 11.11.2020 zum Urteil 2 K 1690/18 vom 09.09.2020 (nrkr)

Der Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs und die Richtlinie über grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung stehen einer nationalen Regelung entgegen, die bei fehlender Vorabgenehmigung die Erstattung der Kosten eines dringenden Eingriffs ausschließt, dem sich ein in einem Mitgliedstaat wohnhafter Versicherter in einem anderen Mitgliedstaat unterzogen hat.

Eine solche Beschränkung des Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs ist unverhältnismäßig und verstößt gegen die Richtlinie.

Im Jahr 1987 erlitt WO, ein ungarischer Staatsangehöriger, eine Netzhautablösung im linken Auge und verlor die Sehkraft auf diesem Auge. Im Jahr 2015 wurde am rechten Auge von WO ein Glaukom diagnostiziert. Seine Behandlung in verschiedenen ungarischen Gesundheitseinrichtungen blieb ohne Wirkung; sein Gesichtsfeld verringerte sich immer mehr, und der Augeninnendruck nahm stetig zu.

Am 29. September 2016 kontaktierte WO einen in Recklinghausen (Deutschland) praktizierenden Arzt und erhielt bei ihm einen Untersuchungstermin für den 17. Oktober 2016. Der Arzt wies ihn darauf hin, dass er seinen Aufenthalt bis zum 18. Oktober 2016 verlängern müsse, da an diesem Tag gegebenenfalls ein augenärztlicher Eingriff erfolgen werde.

In der Zwischenzeit wurde bei einer ärztlichen Untersuchung in Ungarn bei WO ein Augeninnendruck festgestellt, der deutlich über dem als normal geltenden Wert lag. Die am 17. Oktober 2016 in Deutschland vorgenommene Untersuchung veranlasste den dortigen Arzt zu der Entscheidung, dass der augenärztliche Eingriff dringend vorzunehmen sei, um die Sehkraft von WO zu erhalten. Dieser wurde am 18. Oktober 2016 erfolgreich operiert.

Der Antrag auf Erstattung der mit der Gesundheitsversorgung in Deutschland verbundenen Kosten wurde von den ungarischen Behörden mit der Begründung abgelehnt, dass es sich bei dieser Versorgung um eine geplante Behandlung handele, für die WO keine Vorabgenehmigung erhalten habe, wie sie von den Unionsverordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit¹ vorgeschrieben werde.

Das Szombathelyi Közigazgatási és Munkaügyi Bíróság (Verwaltungs- und Arbeitsgericht Szombathelyi, Ungarn), bei dem eine Klage gegen die Entscheidung anhängig ist, die mit der genannten Gesundheitsversorgung verbundenen Kosten nicht zu erstatten, fragt den Gerichtshof, ob die Verordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, die Richtlinie über grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung² oder der Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs einer mitgliedstaatlichen Regelung entgegenstehen, die dahin ausgelegt wird, dass sie die Übernahme der Kosten einer ohne Vorabgenehmigung in einem anderen Mitgliedstaat erbrachten Gesundheitsversorgung in allen Fällen ausschließt, ohne dabei den Gesundheitszustand des Patienten und die Dringlichkeit der fraglichen Gesundheitsversorgung zu berücksichtigen.

Mit seinem am 23. September 2020 verkündeten Urteil stellt der Gerichtshof als Erstes im Wege der Auslegung der Verordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit fest, dass eine Gesundheitsversorgung, die der Versicherte allein nach seinem eigenen Willen in einem anderen Mitgliedstaat als dem seines Wohnsitzes in Anspruch genommen hat, eine geplante Behandlung im Sinne der Verordnungen darstellt, deren Kostenübernahme davon abhängig ist, dass der zuständige Träger des Wohnmitgliedstaats eine Vorabgenehmigung erteilt hat.

In diesem Zusammenhang erinnert der Gerichtshof an seine Rechtsprechung³, wonach selbst dann, wenn vor Beginn der in einem anderen Mitgliedstaat erbrachten Behandlung keine ordnungsgemäß erteilte Vorabgenehmigung vorlag, der Versicherte die Erstattung der mit dieser Behandlung verbundenen Kosten unmittelbar vom zuständigen Träger erlangen kann, und zwar in Höhe dessen, was dieser Träger normalerweise übernommen hätte, wenn der Versicherte über eine solche Genehmigung verfügt hätte. Diese Möglichkeit besteht insbesondere, wenn der Versicherte wegen seines Gesundheitszustands oder der Dringlichkeit, sich dieser Behandlung zu unterziehen, außerstande war, eine solche Genehmigung zu beantragen bzw. die Entscheidung des zuständigen Trägers über seinen Genehmigungsantrag abzuwarten (im Folgenden: besondere Umstände).

Im Hinblick darauf obliegt es dem zuständigen Träger – unter der Kontrolle der nationalen Gerichte –, zum einen zu prüfen, ob der von ihm zu untersuchende Fall besondere Umstände aufweist, und zum anderen, ob die Kriterien für eine Kostenübernahme durch den zuständigen Träger gemäß Art. 20 Abs. 2 Satz 2 der Verordnung Nr. 883/2004⁴ im Übrigen erfüllt sind.

Im vorliegenden Fall weist der Gerichtshof hinsichtlich der erstgenannten Voraussetzung (Eintritt besonderer Umstände) darauf hin, dass die am 15. Oktober 2016 in Ungarn erfolgte Untersuchung, deren Ergebnis die Dringlichkeit des augenärztlichen Eingriffs bestätigte, dem sich WO dann tatsächlich am 18. Oktober 2016 in Deutschland unterzog, ein Indiz dafür darstellen kann, dass WO die Entscheidung des zuständigen Trägers über einen Genehmigungsantrag nicht hätte abwarten können. Allerdings ist es Sache des ungarischen Gerichts, unter Berücksichtigung aller Umstände des Ausgangsrechtsstreits zu prüfen, ob die beiden oben genannten Voraussetzungen erfüllt sind.

Für den Fall, dass das ungarische Gericht zu dem Ergebnis gelangen sollte, dass WO für die Kosten der Behandlung in Deutschland keinen Erstattungsanspruch auf der Grundlage der Verordnungen zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit hat, prüft der Gerichtshof als Zweites, ob der Grundsatz des freien Dienstleistungsverkehrs und die Richtlinie über grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung⁵, mit der dieser Grundsatz konkretisiert wird, einer nationalen Regelung wie der im Ausgangsverfahren entgegenstehen, die bei fehlender Vorabgenehmigung die Kostenerstattung für die Gesundheitsversorgung des Versicherten in einem anderen Mitgliedstaat in allen Fällen ausschließt, selbst wenn die echte Gefahr besteht, dass sich der Gesundheitszustand des Versicherten irreversibel verschlechtert.

Insoweit stellt der Gerichtshof fest, dass ein Vorabgenehmigungssystem, wie es durch die im Ausgangsverfahren in Rede stehende nationale Regelung geschaffen wurde, eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs darstellt.

Soweit die ungarische Regierung argumentiert, dass eine solche Beschränkung durch das Ziel gerechtfertigt sei, eine optimale Planung und Verwaltung der Gesundheitsversorgung zu ermöglichen und die mit dieser Versorgung zusammenhängenden Kosten zu begrenzen, weist der Gerichtshof darauf hin, dass ein solches Bedürfnis nur für Krankenhausbehandlungen oder aufwändige Behandlungen außerhalb von Krankenhäusern geltend gemacht werden kann, nicht aber für ärztliche Beratungen. Das ungarische Gericht wird daher zu prüfen haben, ob der fragliche augenärztliche Eingriff unter eine dieser beiden Behandlungskategorien fällt.

Für den Fall, dass das ungarische Gericht zu der Auffassung gelangen sollte, dass es sich bei dem fraglichen augenärztlichen Eingriff um eine Krankenhausbehandlung oder eine aufwändige Behandlung außerhalb eines Krankenhauses handelt, stellt der Gerichtshof fest, dass eine nationale Regelung, die bei fehlender Vorabgenehmigung – selbst wenn die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme im Übrigen erfüllt wären – auch unter den oben genannten besonderen Umständen ausschließt, dass der zuständige Träger die Kosten einer solchen Behandlung erstattet, eine unverhältnismäßige Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs bewirkt und gegen die Richtlinie über grenzüberschreitende Gesundheitsversorgung verstößt.

Fußnoten

¹ Verordnung (EG) Nr. 883/2004 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 29. April 2004 zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit (ABl. 2004, L 166, S. 1) und Verordnung (EG) Nr. 987/2009 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 16. September 2009 zur Festlegung der Modalitäten für die Durchführung der Verordnung Nr. 883/2004 (ABl. 2009, L 284, S. 1).

² Richtlinie 2011/24/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 9. März 2011 über die Ausübung der Patientenrechte in der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung (ABl. 2011, L 88, S. 45).

³ Urteil des Gerichtshofs vom 5. Oktober 2010, Elchinov (C-173/09).

⁴ In Art. 20 Abs. 2 Satz 2 der Verordnung Nr. 883/2004 heißt es: „Die Genehmigung wird erteilt, wenn die betreffende Behandlung Teil der Leistungen ist, die nach den Rechtsvorschriften des Wohnmitgliedstaats der betreffenden Person vorgesehen sind, und ihr diese Behandlung nicht innerhalb eines in Anbetracht ihres derzeitigen Gesundheitszustands und des voraussichtlichen Verlaufs ihrer Krankheit medizinisch vertretbaren Zeitraums gewährt werden kann.“

⁵ Die von einem Versicherten aus einem Mitgliedstaat hiernach beanspruchbare Erstattung der Kosten der grenzüberschreitenden Gesundheitsversorgung ist auf den Betrag der Kosten begrenzt, die dieser Mitgliedstaat übernommen hätte, wenn die betreffende Gesundheitsdienstleistung in seinem Hoheitsgebiet erbracht worden wäre, wobei die Erstattung die Höhe der tatsächlich durch die Gesundheitsversorgung entstandenen Kosten nicht überschreiten darf.

Quelle: EuGH, Pressemitteilung vom 23.09.2020 zum Urteil C-777/18 vom 23.09.2020

Die von einer gesetzlichen Krankenkasse gewährte Geldprämie (Bonus) für gesundheitsbewusstes Verhalten mindert nicht den Sonderausgabenabzug für Krankenversicherungsbeiträge, sofern hierdurch ein finanzieller Aufwand des Steuerpflichtigen ganz oder teilweise ausgeglichen wird. Dies gilt - wie der Bundesfinanzhof (BFH) am 06.05.2020 (X R 16/18) entschieden hat - auch in den Fällen, in denen der Bonus pauschal ermittelt wird.

Quelle: BFH, Pressemitteilung Nr. 36/20 vom 27.08.2020 zum Urteil X R 16/18 vom 06.05.2020

Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind nach § 34 Abs. 1 SGB V von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen. Ausnahmsweise ist deren Verordnung zulässig, wenn diese bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten. Dazu ist notwendig, dass der therapeutische Nutzen zur Behandlung der schwerwiegenden Erkrankung dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entspricht (Gerichtsbescheid vom 22.04.2020, S 23 KR 5199/19, rechtskräftig).

Quelle: SG Stuttgart, Mitteilung vom 05.08.2020 zum Gerichtsbescheid S 23 KR 5199/19 vom 22.04.2020 (rkr)